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青岛市城镇居民基本医疗保险政策100问

2017-06-19 00:00来源:转载网址:http://www.qdhrss.gov.cn浏览数:90

青岛市城镇居民基本医疗保险政策100问

本政策篇


1、              为什么要建立城镇居民医疗保险制度?


近年来,我市主要建立了两种医疗保险制度:一是城镇职工基本医疗保险制度,该制度将城镇各类用人单位从业人员、退休人员以及个体从业人员纳入覆盖范围,目前市内七区参保人员达到145万人;二是在全市农村推行新型农村合作医疗制度,目前参保人群达到430余万。但在城镇当中,部分老年居民、重度残疾人、学生儿童及其他无业人员还没有医疗保险制度的保障。党的十六届六中全会明确提出了“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。今年4月,国务院常务会议对启动城镇居民基本医疗保险试点工作进行了研究部署。青岛市政府确定将建立城镇居民医疗保险制度作为2007年要办的十件实事之一,市政府第31次常务会议研究通过了《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》,以191号政府令印发执行。城镇居民医疗保险制度的建立,是我市完善社会保障体系的重要举措,使我市城乡各类居民的医疗保障都有了相应的制度安排,对保障人民群众的基本医疗,维护社会稳定,促进和谐发展都有积极意义。


2、              《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的实施时间及适用范围是如何规定的?


《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(市政府令第191号)从2007年7月1日实施,参保居民从10月1日起享受相关待遇。该办法适用于市南、市北、四方、李沧、崂山、黄岛和城阳七区。即墨、胶州、胶南、莱西、平度五市,参照《暂行办法》的相关规定,分别制订本统筹区域的居民医疗保险办法,适当的时候纳入全市统筹。


3、              我市城镇居民基本医疗保险覆盖哪些人员?


我市城镇居民基本医疗保险的参保范围主要是未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的人员,主要有以下五种情况:


一是少年儿童,包括所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校、托儿所、幼儿园的在校学生、在册儿童(不限户籍),以及具有本市城镇户籍的18周岁以下未入学、未入园的少年儿童。


二是大学生,指驻青高校及各类高等职业技术学校的全日制在校学生。


(以上各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童,可自愿参加本市居民基本医疗保险,享受本市居民同等待遇。)


三是重度残疾人员,指具有本市城镇户籍,持有《残疾人证》、并且伤残等级为1级和2级的残疾人员。


四是老年居民,指具有本市城镇户籍,男满60周岁、女满50周岁的居民。


五是其他非从业人员,指具有本市城镇户籍,在法定劳动年龄以内未参加职工医疗保险的未就业人员。


4、             建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是什么


我市城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:


㈠医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应,重点保障住院和门诊大病医疗,不建立个人账户。㈡基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上,财政给予适当补助。㈢各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接。㈣医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。


5、              我市城镇居民医疗保险由哪些部门具体管理?


市劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理和业务经办工作。启动当年,各区政府、街道办事处、居民委员会负责本辖区内城镇居民参保的组织工作。财政、卫生、物价、审计、教育、民政、计划生育、食品药品监督、工会、残联等部门,按照各自职责配合做好城镇居民基本医疗保险的组织和实施工作。


6、              参加居民医保的非从业人员转为职工医保的,在政策衔接上有何规定?


参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员,从业后改为参加城镇职工基本医疗保险的,在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限(男25年、女20年),其参加居民医疗保险期间的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。如,某男退休时其累计职工医疗保险缴费年限为23年,按规定应补缴2年的医疗保险费,才能享受退休医保待遇。其已按居民医保投缴3年保险费累计个人缴纳了2160元,那么,他实际补缴额应减掉2160元。


7、              已经参加新型农村合作医疗的人员,可否参加居民医保?


崂山、黄岛、城阳三区已经参加新型农村合作医疗的中小学校、托幼机构的非城镇户籍的学生儿童,暂不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围;其他符合参加城镇居民基本医疗保险条件已参加新型农村合作医疗的人员,应在本周期新型农村合作医疗结束后参加城镇居民基本医疗保险。


8、              城镇居民医疗保险的筹资原则是什么?


根据国家试点意见,我市城镇居民医疗保险的筹资原则是:居民医疗保险缴费由个人(家庭)和财政共同负担,其中老年居民、重度残疾人和少年儿童的医疗保险费以财政补助为主,其他非从业人员的医疗保险费以个人(家庭)缴纳为主。具体缴费标准,综合考虑了我市的经济发展状况、各类居民的收入水平、医疗消费需求等基本情况,借鉴了职工医疗保险、商业保险和医疗机构的相关统计数据,参考了外地的做法,按照“收支平衡、略有结余”的原则确定。筹资标准依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整。


9、              我市城镇居民医疗保险的具体筹资标准是什么?


①少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。其中,个人缴纳40元,财政补助60元。少年儿童属独生子女的,财政另外补助5元。


②大学生按照每人每年40元的标准筹集。其中,财政补助20元,其余部分由个人或者原渠道解决。


③重度残疾人员按照每人每年900元的标准筹集。其中,个人缴纳150元,财政补助750元。


④老年居民按照每人每年900元的标准筹集。其中,个人缴纳300元,财政补助600元。


⑤城镇非从业人员按照每人每年900元的标准筹集。其中,个人缴纳720元,财政补助180元。


享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象,其个人缴费部分,由财政全额补助。


10、          我市居民医疗保险与外地相比有哪些特点?


一是覆盖面广。将包括少年儿童、大学生、重度残疾人员、老年居民和其他非从业人员等城镇没有社会医疗保障的人员,全部纳入制度安排。


二是财政补助大。老年人、残疾人等困难城镇居民主要由财政给予补助;低保家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象,其个人缴费部分由财政全额补助;对少年儿童、大学生财政补助水平按超过50%的标准确定。财政补助金额占总筹资60%,这在同类城市中是少有的。


三是保障水平较高。参照现行城镇职工基本医疗保险制度设计,坚持保大顾小的原则,对参保居民的住院和门诊大病医疗费均有较高的支付比例。同时,城镇老年居民、重度残疾人门诊医疗费在定点社区医疗机构就医发生的100元以上的费用,可报销30%。这在同类城市中是较高的。


四是与社区医疗结合紧。通过建立家庭医生联系人制度和社区首诊转诊制度,实现小病在社区,大病在医院,社区与医院双向转诊,发展健康保健,有利于合理利用医疗资源,减轻城镇居民看病就医负担,缓解当前较为突出的看病难、看病贵问题。这在同类城市中是独具特色的。


11、          居民医疗保险与职工医疗保险主要有哪些区别?


 居民医疗保险与职工医疗保险主要有以下三方面区别:


一是面对人群不同。居民医保主要面对无工作的老年居民、重度残疾人、学生儿童及其他非从业人员;职工医保主要面向有工作单位或个体从业的职工及退休人员。


 二是缴费标准及来源不同。居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上财政给予适当补贴;职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受财政补贴。


 三是待遇标准不同。居民医保由于筹资水平较低,医疗待遇标准总体上低于职工医保。


   四是缴费要求不同。职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限(男25年、女20年)的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇;居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇。


12、          学生儿童参加居民医保与商业学平险有什么区别?


一是保险性质不同。居民医保是政府主办的社会保险,是非盈利性的;商业学平险是商业保险公司主办的商业性保险,是盈利性的。


二是参保条件不同。商业学平险一般对参保人健康状况有限制,原患重大疾病或上一保险期内发生重大疾病医疗费赔付的不允许参加;居民医疗保险对参保人没有身体健康状况等特殊限制,符合参保条件的各类学生儿童均可参加居民医保,保障重点恰恰是大病患者。


三是资金来源不同。学生儿童参加居民医保,除个人缴费外,财政还给予较大补贴;商业学平险没有财政补贴,完全由个人负担。


四是医疗待遇标准不同。学生儿童参加居民医保的医疗待遇,从医疗费支付比例及最高支付限额上总体要高于目前商业学平险。


登记缴费篇


13、          参保居民怎样进行个人信息登记?


信息登记是实施居民医保的首要环节。2007年6、7月份是市内七区各类城镇居民集中登记的时间,考虑到启动当年的实际情况,对因各种原因确实无法及时登记的,可延长至2007年12月31日。截止日前符合参保条件不及时办理参保登记的,只能到下年度登记缴费。截止日后新出现的符合参保条件的各类城镇居民,可即时到居住地街道劳动保障服务中心登记和缴费。


在校学生和托幼机构的儿童,由所在学校和托幼机构负责参保登记工作。其他各类居民,由各街道办事处、居委会负责参保登记工作。各街道办事处按照便民的原则,根据居民分布情况设立参保登记点,原则上每个社区不少于一个登记点。凡在本社区居住的居民,不受户籍所在地限制,均可就近到登记地点办理登记手续。


14、          居民参保登记应携带哪些有效证件?


参保人登记时应携带身份证、户口簿等相关材料,认真填写《青岛市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。对以下人员,还应附加提供以下有效证件:①属重度残疾人员的,需提供残联核发的《残疾人证》;②属独生子女的,需提供计生部门核发的独生子女证件;③属低保家庭的,需提供民政部门核发的在有效期内的《城市居民最低生活保障证》;④属特困职工家庭的,需提供工会组织核发的在有效期内的《困难职工生活帮扶证》;⑤属优抚对象的,需提供民政部门核发的优抚对象证件。


上述证件如丢失,应由发证部门补发或出具证明。此前参保人可按一般居民办理参保登记。在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的,可按相应人员类别变更登记并缴费;未及时提供补发证件或有效证明的,当年度只能按一般居民缴费并享受待遇。


15、          参保居民什么时间缴纳医疗保险费?


城镇居民基本医疗保险费每年收缴一次, 8月1日至9月30日为缴费期。10月1日至次年9月30日为一个保险年度。启动当年,对符合参保条件而未及时办理参保缴费的个别城镇居民,缴费截止日放宽到2007年12月31日。新出现的符合参保条件的人员,可即时登记并缴纳当年的医疗保险费,缴费次月起享受医保待遇;也可到下年度参保缴费,但上年度医疗保险费不用补缴。


16、          参保居民到哪里缴纳医疗保险费?


老年居民、重残人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构少年儿童到街道劳动保障中心缴纳,街道办事处、居委会协助做好基金收缴相关工。各类学校、托幼机构在册学生儿童由所在学校、托幼机构代收医疗保险费。


17、          滞后或中断缴费的如何办理参保缴费手续?


滞后或中断参保超过一年的,办理登记时应向街道劳动保障服务中心提出申请,并补缴滞后或中断期间应缴纳的医疗保险费。街道劳动保障服务中心负责审验其相关资料,确认其符合参保条件首次应参保的时间,计算其滞后或中断参保的年限,报各区社会保险经办机构核准后,再行办理补缴手续。各类学校、托幼机构的学生儿童,因滞后或中断参保需要办理补缴的,由所在学校、托幼机构向社会保险经办机构申报。


18、          医疗保险费如何及时上解?


街道劳动保障服务中心负责本辖区城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每月20日前,街道劳动保障中心应携带本月参保人员花名册等相关材料,连同收缴的社会保险费到区社会保险经办机构办理对帐及上解手续。


各类学校、托幼机构负责本校(所、园)学生儿童医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每年9月30日前,携带《基本医疗保险缴费花名册》、《参保信息登记表》及相关材料,连同微机信息报盘,向社会保险经办机构缴纳学生儿童基本医疗保险费。


医保待遇篇


19、          参保居民享受医疗保险待遇的时间是如何规定的?


参保居民9月30日前缴纳医疗费的,从10月1日起即可享受相关医疗保险待遇。缴费截止日后新出现的符合参保条件的居民,缴费次月起享受医疗保险待遇。符合参保条件未及时参保缴费的,在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费,自缴费次月起享受医疗保险待遇。城镇居民中断参保缴费的,续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费,自续保缴费次月起享受基本医疗保险待遇。欠缴期间发生的医疗费不予补报。


20、          居民参保缴费后可以享受到哪些医疗保险待遇?


根据国家有关规定,城镇居民医疗保险重点解决住院和门诊大病医疗费用支出,不建个人账户。考虑到参保人的实际医疗需要,我市在重点保障住院和门诊大病医疗的基础上,对老年居民、重度残疾人适当兼顾普通门诊医疗;对在校学生和少年儿童适当兼顾意外伤害门诊医疗。这是我市居民医疗保险的一个突出特点。


21、          老年居民、重度残疾人的普通门诊医疗费按什么标准报销?


为了体现对老年居民和重度残疾人的照顾,我市为这部分人员建立了门诊统筹金。由本人选择一家医保社区卫生服务机构作为自己的定点医疗单位,双方签订服务协议。在本人定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的普通门诊医疗费,一个保险年度内累计超过100元以上的部分,由门诊统筹金支付30%。参保人在非本人定点社区卫生服务机构发生的普通门诊医疗费,门诊统筹金不予支付。城镇非从业人员不享受普通门诊统筹金待遇。


22、          老年居民、重度残疾人、非从业人员的住院医疗医疗费按什么标准报销?


老年居民、重度残疾人、非从业人员的住院医疗医疗费,在纳入医保支付范围前,个人先要负担一个起付线,起付线设置与城镇职工医疗保险相同,一、二、三级定点医疗机构分别为500元、670元、840元,第一次住院全额负担,第二次减半,第三次及以上住院不再负担。


起付线以上的住院医疗费,按照分档累加计算的办法,由基本医疗保险基金按以下标准支付:5000元以下部分,在三级医疗机构支付50%,在二级及以下医疗机构支付60%;5000元至10000元部分,在三级医疗机构支付55%,在二级及以下医疗机构支付65%;10000元至20000元部分,在三级医疗机构支付60%,在二级及以下医疗机构支付70%;20000元以上部分,不分医疗机构级别,统一支付70%。


23、          老年居民、重度残疾人、非从业人员的门诊大病医疗费按什么标准报销?


纳入基本医疗保险基金支付范围的门诊大病医疗费,在一个医疗年度内单独设立一次起付线,起付线设置同住院。


起付标准以上的医疗费,在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付60%;在其它定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50%。年度统筹最高支付限额为2000元。经审定患大病门诊治疗的患者,治疗非审定病种发生的门诊医疗费,基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。


尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤患者的门诊医疗费不单独设立起付标准,不设最高支付限额,基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。


24、          老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员一个医疗年度的最高支付限额是怎样规定的?


老年居民、重度残疾人和城镇非从业人员在本人一个医疗年度内,基本医疗保险基金最高支付限额累计为10万元。这个最高限额不能理解为本人一个医疗年度内的实际发生医疗费,而是统筹金支付的额度,包括本人在一个医疗年度内发生的住院、家庭病床、老年医疗护理、门诊大病等医疗费统筹支付额。


25、          学生儿童的住院医疗费按什么标准报销?


住院医疗费的起付标准,按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立。在一个医疗年度内,第一次住院全额负担,第二次减半负担,第三次及以上住院不再负担。


起付标准以上的医疗费,按照分档累加计算的办法,由基本医疗保险基金按以下标准支付:5000元以下部分,在三级医疗机构支付70%,在二级及以下医疗机构支付75%;5000元至10000元部分,在三级医疗机构支付80%,在二级及以下医疗机构支付85%;10000以上部分,不分医疗机构级别,统一支付90%。


26、          学生儿童的门诊大病医疗费按什么标准报销?


纳入基本医疗保险基金支付范围的儿童糖尿病、血友病、再生障碍性贫血等门诊大病医疗费,在一个医疗年度单独设立一次起付线,起付线设置同住院,起付线以上的医疗费按照住院的标准支付,但年度内统筹金最高支付2000元。尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准,不设最高支付限额,基本医疗保险基金按照住院标准支付。


27、          学生儿童的意外伤害门急诊医疗费按什么标准报销?


学生儿童因意外伤害门急诊医疗费,超过100元以上的部分,由医疗保险基金支付90%,在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。


28、          学生儿童的普通门诊医疗费是否纳入统筹支付?


学生儿童的普通门诊医疗费,不纳入医保基金支付范围,仍由原渠道解决。


29、          独生子女学生儿童的报销待遇有特别规定吗?


为了更好地落实计划生育政策,政府对独生子女医疗保险待遇作了特别规定。财政对中学以下独生子女的医疗保险费增加5元的补贴,独生子女学生儿童的住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门急诊医疗的费用,基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上再增加5个百分点。


30、          学生儿童一个医疗年度内的最高支付限额是怎样规定的?


在一个医疗年度内,学生儿童住院、门诊大病和意外伤害门急诊医疗费最高支付限额累计为12万元。与老年居民等人群的规定一样,这个最高限额不能理解为本人一个医疗年度内的实际发生医疗费,而是统筹金支付的额度,包括本人在一个医疗年度内发生的住院医疗费统筹支付额、门诊大病医疗费统筹支付额,以及意外伤害门急诊医疗费统筹支付额。


31、          参保居民的医疗年度是否与保险年度相同?


参保人的医疗年度与保险年度不同。医疗年度主要是用于计算参保人应享受的医疗费具体支付待遇的,如起付标准、分段自负比例、统筹最高支付限额等,都是按医疗年度确定和执行的,其界定是指从参保人第一次发生由统筹金支付费用的住院时间或被确认核发《门诊大病证》的时间起,满12个月为一个医疗年度,因此每个参保人的医疗年度是不一样的;保险年度主要是用于界定参保人一次缴费享受医疗待遇的起止时间。我市居民医保一年缴费一次,即为一个保险年度,其起止时间为每年10月1日至次年9月30日为一个保险年度。


住院管理篇


32、          参保少年儿童的住院病种目录有特别规定吗?


针对少年儿童疾病谱的特点,少年儿童的住院病种目录在原来城镇职工基本医疗保险病种目录的基础上,增加了少年儿童特有的先天性疾病、新生儿疾病等病种。


33、          为什么要为14周岁以下少年儿童设立住院定点医疗机构?


14周岁以下的少年儿童的生理特点与成人不同,少年儿童住院治疗需要专业的医护人员和特殊的设备,为了有效保障少年儿童的住院医疗,为少年儿童设立专门的住院定点医疗机构。


34、          14周岁以下少年儿童的住院定点医疗机构有哪些?


针对少年儿童疾病发生的特点,根据卫生部门相关规定及临床管理实际,确定下列20所医院为市区14周岁以下少年儿童的住院定点医疗机构:(1)三级综合医院:青医附院、市立医院、中心医院、海慈医院、401医院、第八人民医院;(2)专科医院:市妇幼保健卫生中心、市传染病医院、青岛阜外医院、青岛眼科医院、市肿瘤医院、市胸科医院、青岛思达心血管医院、青岛市骨伤科医院、市精神卫生中心、青岛内分泌糖尿病医院;(3)设有儿科病房的二级综合医院:青岛市第三人民医院、城阳区人民医院、开发区第一人民医院、开发区第二人民医院。


35、          参保人如何办理住院手续?


参保人凭本人居民医保卡和身份证到市内七区任何一家具有医保住院资格的定点医疗机构,联网确认参保身份及缴费情况,办理住院手续。其中,没有身份证的少年儿童,可凭学生证或所在学校(所、园)证明、参保登记时的供养(监护)人身份证、居委会证明等办理。定点医院凭相关证件或证明确认是否本人住院。


36、          办理住院时提供证件材料不全的如何补办确认手续?


参保患者入院时,因证件不齐等原因延误联网登记的,应当在5日内予以补办。无正当理由五日内未联网登记的,视为非医保住院,常见情况处理如下:


①当日未携带相关证件的,必须在入院5日内,携带上述证件到定点医院补办联网确认和登记手续;


②因医保卡或身份证丢失、消磁等原因,超过5日未办理确认登记的,证件或证明办齐后,携带定点医院开具相关证明和本人情况说明,到定点医院所在区的医保经办机构办理审核手续(市内四区直接到市医保中心办理),领取上网审批号,回医院补办联网确认和登记手续。


③新参保人员暂时未领取医保卡的,必须在入院5日内,携带身份证、相关部门证明和定点医院开具的《青岛市居民基本医疗保险住院证明》(以下简称《住院证明》),到定点医院所在区的医保经办机构办理确认和登记手续(市内四区直接到市医保中心办理)。确认无误的,打印《青岛市居民基本医疗保险医疗费用结算单》(以下简称《医疗费用结算单》),交定点医院,出院时定点医院按医保规定,依据《医疗费用结算单》分档比例办理手工结算。


37、          参保人出院时医疗费如何结算?


参保患者出院时,只需与医院结清应由个人负担部分的医疗费即可。结算时医院应出具费用结算单及明细清单,患者或家属应在结算单上签字。因各种原因不能在医院联网结算的,出院时携带住院病历、费用发票、费用明细以及其他相关证件和材料到医疗保险经办机构办理报销。


38、          参保人如何办理外地转诊和费用报销手续?


参保人因病情需要转院到外地住院治疗的,须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续,并报社会保险经办机构批准。经批准后在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费,先由个人垫付,治疗结束后凭住院病历、发票、费用明细清单等到市医保中心办理报销,报销比例比在本市治疗降低5个百分点。


39、          如何办理市内转诊?


参保人住院治疗因病情需要转诊到其它定点医院治疗的,持转出医院开具《市内转诊申报表》,转出医院为市内四区定点医院的,到市医疗保险管理中心备案;转出医院为城阳、崂山、黄岛三区定点医院的,到区医保经办机构办理备案。市内转诊的原则是:逐级转诊或向专科医院转诊,也就是说一般是低级医院向高级医院转诊或向专科医院转诊。按规定办理转诊的视为一次住院,如果不办理转诊备案,将按二次住院负担起付线。


40、          参保人异地转诊需符合哪些条件?


参保人办理异地转诊转院治疗的病人必须符合的条件是:


(1)本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;


(2)经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查,市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。


(3)转入外地医院接诊相关疾病的诊疗水平应高于本市。


41、          参保人发生异地急诊住院费用怎么办?


参保人因旅游、探亲等在外地出现急、危重病时,可就近到当地公立医院就诊或住院治疗,其发生的医疗费用,凭医嘱及病历复印件、各种费用明细、有效费用单据等,由社会医疗保险经办机构审核后给予报销。如在多所医院发生费用,必须有医院之间的转诊证明。在国外或境外发生的医疗费不纳入统筹金报销范围。在外地发生的慢性病的费用,择期手术的费用,不属于异地急诊报销的范围。


42、          参保人出院可带几天的药量?


参保人出院带药量一般不超过7天,慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自负。


43、          参保人住院应自负哪些费用?


参保人自负费用包括基本医保“三个目录”以外费用、“三个目录”内乙类药品和诊疗项目进统筹前首先自负的费用、起付线、进入统筹金支付范围后的按分档比例自负费用,以及超过统筹最高支付限额的费用。按我市有关文件规定,定点医院为参保患者提供住院医疗服务时,应尽可能使用“三个目录”范围内的药品和诊疗项目。提供“三个目录”范围外或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施,应事前征求患者或其家属意见,并与其签订《定点医院提供特需医疗服务协议书》,否则患者有权拒付该项费用。


44、          参保人在急诊观察室治疗的费用如何结算?


参保人由急诊观察住院治疗直接出院的,不足起付线的由个人自负。医疗费超过起付线的,由定点医院按一次住院纳入结算。参保患者急诊观察转为住院治疗的,其费用(包括120抢救相关费用)与本次住院费用由医院按规定合并结算。


45、          参保患者住院期间应注意什么问题?


⑴参保患者入院时应主动出示相关证件,配合医院的身份确认工作。


⑵住院期间应遵守医院的管理制度,不得擅自离院,应服从医院的医疗管理、主动配合治疗,不提违反医保规定的要求。


⑶注意行使自己的知情权和选择权。关注自己的医疗费用发生情况。使用医保范围外的或有统筹前自负比例的药品或诊疗项目,应征得本人(或家属)同意并签字,不经本人(或家属)签字结算时有权拒付。


门诊大病管理篇


46、          什么是门诊大病?


有的参保人罹患重病或慢性病等特殊疾病,不需要长期住院治疗,但需要经常在门诊上就医购药,承担着较重的经济负担。为解决这些患重病慢性病参保人的门诊医疗问题,我市建立了特殊疾病门诊医疗制度(简称门诊大病制度),患有规定病种的参保人,可办理《门诊大病证》,对其门诊治疗费纳入统筹支付范围,按规定予以报销。


47、          老年居民、重度残疾人和城镇非从业人员的门诊大病病种有多少个?


门诊大病病种及审定标准和管理办法,按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行,目前确定了43种门诊大病病种。具体是:⑴尿毒症透析治疗;⑵恶性肿瘤;⑶器官移植;⑷白血病;⑸高血压病合并心、脑、肾、血管并发症;⑹脑卒中后遗症;⑺慢性心功能不全;⑻心脏瓣膜置换抗凝治疗及心脑血管内支架植入术后治疗;⑼糖尿病合并心、肾、眼、神经病变;⑽特发性肺纤维化;⑾支气管哮喘;⑿支气管扩张症;⒀肾病综合征;⒁慢性肾功能不全;⒂慢性再生障碍性贫血;⒃溶血性贫血;⒄骨髓异常增生综合征;⒅真性红细胞增多症;⒆原发性血小板增多症;⒇原发性骨髓纤维化;(21)过敏性紫癜并肾病;(22)血小板减少性紫癜;(23)脑垂体瘤;(24)尿崩症;(25)皮质醇增多症;(26)原发性醛固酮增多症;(27)类风湿性关节炎(活动期);(28)系统性红斑狼疮;(29)结节性多动脉炎;(30)白塞氏病;(31)系统性硬化症;(32)多发性(皮)肌炎;(33)脂膜炎;(34)癫痫;(35)帕金森氏病;(36)多发性硬化;(37)重症肌无力;(38)运动神经元病;(39)肢端坏疽;(40)股骨头缺血性坏死;(41)慢性重症肝炎、肝硬化;(42)结核病;(43)精神病。


48、          如何办理门诊大病证?


参保人申办门诊大病资格,原则上应经过住院治疗,申办时须由本人或经办人填写《特殊疾病门诊医疗证个人申请表》(一式两份),《特殊疾病门诊医疗证审批回执表》(一份),应提供不少于两家医保定点医院或一家三级医院的门诊病历、出院记录、检验检查报告、本人近期1寸照片等材料,市内四区到市医保中心、其他三区到所在区医保经办机构审批。填表时注意填写清楚患者的个人编号及单位编号、规范填写所申办的病种名称。其中高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病患者一般应同时提交不少于两年的门诊病历或其他与申请病种相关的检查治疗资料。如确因特殊情况无门诊记录或门诊病历记录不全的,应提供住院病历复印件作为参考资料。凡提供材料不全者,不予审批。


增加病种和重新办证,申报材料及审批程序与初次办理相同。


49、          门诊大病证的年审工作按什么程序进行?


为方便参保患者办理《门诊大病证》年审,将年审工作由过去患者到市医保中心手工办理改为网上审核。患者的《门诊大病证》期满后,市医保中心网络端系统自动判断当天到期的门诊大病审批记录,顺延及生成新的医疗年度,患者可不再到市医保中心手工办理。各定点医疗机构届时可将期满患者的《门诊大病证》收齐,每周一次到市医保中心集中打印相关信息。有条件的定点医疗机构可自行打印。


凡期满后2个月内无上年度门诊大病医疗费结算信息的,系统则自动终止其门诊大病资格。因特殊情况,2个月后需重新结算医疗费的,需本人到市医保中心提出申请,进行手工审核,所发生的医疗费用回原定点医疗机构审核报销。医疗年度期满需变更定点医疗机构的,参保职工须在期满后2个月内到市医保中心申请办理相关信息。


50、          门诊大病参保患者如何选择定点医疗机构?


参保人患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤及白血病等比较严重的门诊大病,应选择治疗条件和水平较高的医院作为本人的定点单位;一般门诊大病病种患者,可本着就近方便的原则,选择起付线和自负比例、药品价格都较低的医院或社区卫生服务机构作为定点单位;老年居民和重度残疾人选择门诊大病定点单位原则上应与本人普通门诊定点社区卫生服务机构一致;结核病、重症肝炎肝硬化、精神病等特殊病种必须选择相应的专科医疗机构作为定点单位。定点机构确定后,医疗年度期满后可申请变更,无特殊情况医疗期内不得变更。如遇搬迁、病情发生变化原定点不能满足医疗的,应到所在区医保经办机构办理变更,市内四区的直接到市医保中心办理。


51、          参保患者门诊大病的医疗年度如何进行界定?


医疗年度不同于自然年度,也不同于保险年度。从参保人第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起,满12个月为一个医疗年度。门诊大病与住院(或家庭病床)的医疗年度合并计算,办证前住过院的,门诊大病从住院之日起计算医疗年度,未住过院的自批准办证之日起计算医疗年度。一个医疗年度内门诊大病需单独支付一次起付标准。如参保人甲2007年11月20日因高血压脑梗塞住院治疗,2008年1月6日办理门诊医疗证,因其间隔在12个月内,住院日期在先,其医疗年度起始日应为2007年11月20日;参保人乙2007年5月26日(参保前)因糖尿病并眼病住院治疗,参保后2008年3月17日办理门诊医疗证,其首次医疗费纳入社会统筹金支付范围是2008年3月17日,故医疗年度起始日为2008年3月17日。


52、          门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的,住院期间能否发生门诊医疗费?


门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的,住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。


53、          老年居民、重度残疾人和非从业人员门诊大病急诊有何要求?


门诊大病患者夜间或节假日(专门窗口休息期间)急诊的,原则上应到本人定点医疗机构就诊(如本人定点机构无医生值班可到其他医保定点机构),如就诊疾病属本人门诊大病病种,患者应及时持急诊病历、处方、检查报告、发票等材料到门诊大病专设“窗口”备案,将相关材料存入本人专用病历袋备查。


54、          老年居民、重度残疾人和非从业人员门诊大病患者在非定点医疗机构发生的医疗费能否纳入结算?


门诊大病患者在非本人定点医疗机构发生的医疗费原则上不能纳入结算。因诊治需要而定点医疗机构不能完成的检查、检验、治疗项目,或病情急需而本定点医疗机构没有的药品,经治疗医师提出建议,医疗机构医保办公室或定点社区负责人同意,可到本市其他定点机构就医或购药,相关费用可纳入门诊大病结算。


55、          老年居民、重度残疾人和非从业人员门诊大病结算有何规定?


门诊大病的结算管理分为记帐管理和报销病种管理。


(1)记帐管理的门诊大病费用结算:①尿毒症透析治疗的门诊费用由定点医院实行记帐管理。器官移植治疗的相关费用由医保特约药店记帐管理。上述病种患者的其他门诊大病病种的费用也纳入记帐管理。②恶性肿瘤、白血病患者放疗、化疗短期住院费用、门诊静脉化疗、介入治疗的费用及静脉化疗期间配合治疗的费用,均按住院结算,纳入医院住院总控指标管理;门诊放疗及非静脉化疗的费用由定点医院实行记帐管理;其他门诊治疗的费用(含上述患者其他报销管理门诊大病病种的费用)仍实行个人垫付费用,医疗年度期满与定点医院按规定结算。


(2)报销管理的门诊大病费用结算:先由个人垫付,医疗期满后由定点医疗机构按规定与医保中心结算。


56、          学生儿童的门诊大病相关政策是否与老年居民的一样?


学生儿童的门诊大病管理政策与老年居民的不一样。学生儿童的门诊大病主要限定为8个病种:白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病。其中前4个病种不再单独设立起付标准,实行记帐管理,按住院负担比例结算,不实行费用限额;后4个病种需单独支付一次起付标准,按住院负担比例结算,实行限额报销管理,本人一个医疗年度内的最高统筹支付限额为2000元。


57、          哪些情况将取消门诊大病资格?


有下列情况之一的,将取消参保人门诊大病资格,收回《门诊大病医疗证》:《门诊医疗证》超过规定年审时间六十天以上的;一个医疗年度内门诊大病医疗费用低于起付线标准(按定点医院级别计算)金额的;按规定应予取消的其他情形(如造假、死亡、治愈等)。


58、          持《门诊大病医疗证》治疗其他疾病能否报销?


不能报销。只有符合《门诊大病医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费,才能纳入社会统筹基金支付范围,治疗其他疾病的门诊费用,由本人负担。


社区服务篇


59、          什么是普通门诊统筹金?


为提高参保居民的医疗保障水平,根据《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(市政府191号令)的精神,决定为老年居民、重度残疾人提取建立普通门诊统筹金,由定点社区卫生服务机构实行包干管理。参保的老年居民、重度残疾人员在自己选择的医保社区定点机构发生的符合统筹支付范围的普通门诊医疗费,在一个保险年度内累计100元以上的部分由统筹金报销30%。


60、          门诊统筹金如何管理?


医保经办机构与定点社区实行按定点人数限额包干结算办法,限额标准为每人每年120元。医保经办机构按照定点社区的定点人数预拨门诊统筹金。定点社区每季度10日前将本季度门诊费用进行汇总与医保经办机构结算,在定点人数限额标准之内的由统筹金据实拨付;超过限额部分,不予拨付;结余的限额可累计以后月份使用。定点社区不得对参保者个人设置门诊限额。


61、          老年居民和重度残疾人如何选择定点社区卫生服务机构?


老年居民和重度残疾人必须选择一家医保社区定点卫生服务机构作为本人的普通门诊医疗定点单位,并签订《基本医疗保险社区医疗服务协议》。服务协议原则上一年一签,期满可续签或转签。有门诊大病证的患者,其门诊大病定点与普通门诊定点一般应选同一机构。


选择定点社区时,应事先详细了解定点社区的医疗技术能力、医务人员素质、医疗设备、相关服务设施、药品价格、经营稳定性、就诊方便程度等情况,并考虑能否对自身疾病提供有效治疗。盲目选择定点,不合适又变更会给自己和别人都带来不便。


62、          变更定点社区卫生服务机构有什么规定?


门诊定点社区一经确定,定点社区要为参保人建立健康档案,登记上传定点管理、门诊消费等相关信息,开展健康管理、预防保健和医疗服务。这些工作均具有较强的连续性,因此定点社区应保持相对稳定。因搬迁、医疗纠纷等原因,要求变更定点社区的,原则上应在定点满一个季度后才能办理变更手续。


变更定点时,由参保人向区医保经办机构提出书面申请,经批准后原定点社区通过医保网络系统撤销其定点信息、终止服务协议,转移健康档案,再由新定点社区与其签订服务协议、上传定点信息、续办健康档案等。


63、          什么是家庭医生联系人制度?


家庭医生联系人制度的主要内容是,参保人就近选择一家医保定点社区卫生服务机构作为自己的门诊医疗定点单位,并从中选择一名具备相应资质的医生作为家庭医生联系人,签订服务协议,明确双方权利义务。家庭医生联系人代表社区卫生服务机构对签约人及家庭成员提供医疗服务,包括为参保人及其家庭成员开展预防保健,实施慢性病干预,设立家庭病床,提供出诊、巡诊、双向转诊及老年医疗护理等社区卫生服务。


64、          家庭医生联系人主要为参保人提供哪些服务?


家庭医生联系人为参保人提供基本的健康管理、预防保健和医疗服务。为参保人建立健康档案。通过健康调查、日常诊疗和查体,对糖尿病、高血压等慢性疾病早期发现,按照病种、病程建立分类管理档案,跟踪监测病情发展。对因心脑血管意外等造成功能障碍者进行康复护理指导。对患有慢性重病生活不能自理的老年患者,按有关规定办理家庭病床和老年医疗护理。根据参保患者的病情需要,提供出诊、巡诊服务。参保人病情变化需转诊时,按照双向转诊的规定,为其办理转诊登记手续。对术后或急性发作期已过处于康复阶段的参保人,通过办理家庭病床、老年医疗护理或其他方式,为其进行康复治疗。


65、          参保人可否变更家庭医生联系人?


家庭医生联系人应遵守职业道德,认真履行《基本医疗保险社区家庭医生联系人服务协议》,为参保人提供基本的健康管理、预防保健和医疗服务。参保人如发现家庭医生联系人的业务特长不适应自己的家庭或者对服务不满意,可向社区服务机构申请变更家庭医生联系人,社区医疗服务机构应当积极协调给予变更。


66、          什么是社区首诊?


社区首诊制,就是老年居民、重度残疾人患病后首先在本人选择的定点社区医疗机构就诊,因病情需要转诊的,所在社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊登记手续。未经社区卫生服务机构办理转诊手续而发生的住院医疗费用,医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的,应当在住院7日内到本人定点社区卫生服务机构补办转诊手续。建立这一制度的目的,主要是通过政策引导参保人转变就医观念,小病在社区,大病上医院,避免基金浪费,减轻个人负担。


67、          什么是双向转诊?


参保人在社区卫生服务机构首诊后,不能治疗的,社区卫生服务机构应及时向参保人提出转诊建议,办理转诊。转诊时,应征得病人及其家属同意,帮助选择适宜的转诊医院,向病人解释转诊原因,介绍转诊医院和接诊医生的情况,取得病人的合作。


当病人病情稳定进入康复期,住院医疗机构应将符合条件的病人及时转入社区卫生服务机构继续治疗,按规定办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理,并享受社区医疗保险的相关优惠政策。


68、          什么情况下参保患者应向上级医疗机构转诊?


患者病情符合以下条件之一的,应当及时向上级医疗机构转诊:


①临床各种急危重症,社区卫生服务机构难以实施有效救治的病例;


②不能确诊的疑难复杂病例;


③重大伤亡事故中,处置能力受限的病例;


④疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例;


⑤需要到上一级医疗机构做进一步检查,明确诊断的病例;


⑥其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。


69、          什么情况下参保患者应向社区卫生服务机构转诊?


患者病情符合以下条件之一的,应当及时向社区卫生服务机构转诊:


①急性期治疗后病情稳定,需要继续康复治疗的病例;


②诊断明确,不需要特殊治疗的病例;


③各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀;


④需要长期治疗的慢性病病例;


⑤老年护理病例;


⑥心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区卫生服务机构进行恢复性治疗的病例;


⑦一般常见病、多发病病例。


70、          定点在社区卫生服务机构的居民办理双向转诊的程序有何规定?


参保人因病情需要转诊的,社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊手续。社区卫生服务机构上转病人时,由家庭医生联系人填写双向转诊记录单和转诊卡,帮助联系转诊医院。将转诊病人的基本信息、疾病和转诊意见等内容录入医保网络系统备案。


定点医院对病情稳定处于康复期的病人下转社区时,由经治医生填写双向转诊记录单回执,说明处理过程、继续治疗的建议和注意事项。社区卫生服务机构对转入社区的病人依据其具体情况,给予普通门诊医疗,或按规定办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理。


71、          参保患者在转诊过程中享受哪些优先服务?


医保住院定点医疗机构在接收社区卫生机构转诊病人时,应当简化程序,建立接收转诊病人的“绿色通道”,为转诊病人在挂号、检查、住院等方面提供适当的优先服务,做好接诊病人的院内分诊。接诊经治医生在进行诊断治疗期间,有义务接收社区经治医生的咨询,将病人的治疗情况反馈给社区,并根据社区经治医生的要求和病人需要提供相应的检查。


72、          如何办理家庭病床?


家庭病床(以下简称家床),是指为解决长期卧床和行动不便的参保患者就医治疗问题,在患者家中设立的治疗病床。依据医疗保险政策规定,符合办理家床条件的患者,经审批核准,其治疗费用可以纳入医疗保险统筹支付范围。家床的一个治疗周期一般不超过2个月,超过时间确需继续办理的,要另行审批,但一个医疗年度内,最长不得超过6个月。办理流程如下:


(1)由具备办理家床业务资格的定点医疗机构受理。定点机构首先按办理家床的条件初审,认为符合条件的,详细填写《青岛市基本医疗保险家庭病床审批表》,携带患者近期治疗病历和检查检验报告等相关材料,报医保经办机构相关部门。


(2)医保经办机构对上报的材料进行初审,对于参保患者一个医疗年度内第一次办理家床的,派专人到患者家中现场查看病情。审批通过后通知定点医疗机构。


73、          家庭病床的费用怎样结算?


参保人家床治疗期间的费用,比照住院结算。在期满结算时,参保人只与医院结算个人负担费用,其余费用由定点医疗机构与医保结算。具体流程如下:


①办理家床入院手续时,出示第二代居民身份证和《医保卡》,刷卡联网登记,并交一定的治疗押金;


②办理家床出院手续时,由定点机构负责联网刷卡上传治疗费用明细,打印《医疗保险费用结算单》,根据《结算单》支付个人负担费用。


74、          哪些情况可以申办社区老年医疗护理?费用如何结算?


社区老年医疗护理是指在老年医疗护理机构居住的参保人,其医疗费纳入医保结算的一种管理形式。社区老年医疗护理的对象必须同时具备以下三个条件:① 患有常年不能间断治疗的慢性重病老年患者;② 长年卧床,生活不能自理;③ 符合住院条件,需要临床医疗护理。


申请办理老年医疗护理的患者,必须在医保定点的老年医疗护理机构居住,由定点护理机构携带患者提供的相关病历材料,填写“老年医疗护理申请表”,报市医保经办机构审批。审验合格后,即可纳入社区老年医疗护理管理。


纳入社区老年医疗护理管理的患者,其统筹起付标准和个人自负比例与社区门诊大病标准相同,结算办法与住院相同。


意外伤害管理篇


75、          什么是意外伤害事故?意外伤害事故发生的医疗费能否纳入统筹支付范围?


居民医保《暂行办法》所称意外伤害事故是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为,参保人发生的意外伤害事故。


意外伤害事故发生的医疗费,无责任人的,由基本医疗保险基金按照相应标准支付;有责任人的,应当先由责任人给予赔偿,赔偿部分达不到基本医疗保险基金支付标准的,由基本医疗保险基金补足差额。责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的,其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。


76、          意外伤害住院治疗的,按什么程序审批?


参保人因意外伤害住院时,应及时办理意外伤害联网登记,并于住院5日内提供相关证明材料,到医疗保险经办机构办理审批手续。在市内四区住院的,到市医保中心办理,在其他三区医院住院的,到所在区医保经办机构办理。审批通过的,可直接在定点医疗机构办理联网结算。办理意外伤害审批手续,需要提供以下相关材料:①急诊门诊病历和治疗医院机构开具的《基本医疗保险外伤审批表》;②个人填写的《个人意外伤害情况说明表》,要求详细说明外伤发生的时间、地点、原因和经过;③单位、所在学校或街道居委会开具的关于意外伤害发生经过的证明;必要时还需提供公安部门证明、相关责任人证明、目击证人证明和司法部门关于事故责任划分、赔偿比例、有无赔偿能力的裁决书等。


77、          学生、儿童因遭受意外伤害发生的门(急)诊医疗费如何结算?


少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用,由个人先行垫付,治疗结束后,携带学校、居委会等单位出具的外伤证明、门诊病历、检验检查报告单、费用发票等相关材料,到学校所在区医疗保险经办机构办理审核和报销手续。


78、          在确认少年儿童意外伤害时,如何分清与校方责任险的理赔责任?


学生儿童在学校(幼儿园)或学校组织的校外活动过程中发生意外伤害的医疗费,应先由校方责任险负责理赔,如理赔额达到居民医保负担标准,剩余部分由居民医保按规定负担;不属于校方责任险理赔范围的,学校应出具证明,由居民医保按规定纳入赔付。


“三个目录”篇


79、          什么是基本医疗保险“三个目录”?


城镇居民参保后,并不是所有的医疗费用都能够纳入统筹支付范围,而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本的规范,即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”,简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用,不纳入统筹报销。


列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理,其中甲类药品和项目可直接进入统筹支付范围,乙类药品和项目须首先自负一定比例才能进入统筹支付范围。


80、          城镇居民参保后其“三个目录”的相关规定与职工一样吗?


城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准基本按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。其中,针对少年儿童疾病发生的特点,适当增加调整适宜少年儿童的住院病种目录、药品及诊疗项目和服务设施;针对老年居民和重度残疾人一般门诊医疗的需求,制定“普通门诊药品目录”。


81、          使用《药品目录》内药品发生的费用,能否全部报销?


不是。使用《药品目录》内“甲类药品”发生的费用,在纳入医保报销前,个人不用负担任何费用;使用“乙类药品”发生的费用,个人需按照“自负比例”、“最高费用限额”等规定先负担一定的费用,再纳入医保按规定报销。


《药品目录》内每一疾病用药均设有“甲类药品”和“乙类药品”,以供临床医生和参保职工根据需要选择使用。“甲类药品”是临床必需,且在同类品种中价格较低。“乙类药品”是供临床选择使用,在同类品种中比“甲类药品”价格略高。目前,乙类药品个人自负比例共分为五档,分别为0、10%、20%、30%、50%。


例如:某参保人因高血压病住院治疗,使用的甲类药品“潘南金针”共计99.6元;使用的乙类药品“潘生丁注射液” 共计712.8元(36支单价19.8元),自负比例为0。上述费用在纳入医保报销前,个人不负担任何费用。使用的乙类药品“葛根素氯化钠注射液” 共计378元(5瓶单价75.6元),自负比例20%,在纳入医保报销前,个人需先按照20%的比例负担75.6元(75.6×20%×5)。所以,该职工药品总费用1190.4元,除去个人负担部分,有1114.8元纳入医保按有关规定报销。


82、         《药品目录》中“限制使用范围”怎样理解,如何选择用药?


《药品目录》中有部分价格较贵的药品,比较容易滥用,且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切。其他疾病根据病情可用可不用,且在目录中有同类替代品种。所以,我们根据病情、疗效等因素确定了药品的病种使用范围,仅限于某种或某几种疾病使用,其他疾病使用则个人自费或提高个人负担比例。这些规定在《药品目录》中均有明显标志。


例如:“安宫牛黄丸”仅限于“高热、神昏、抢救病人用”,治疗其他疾病用则自费或选择《药品目录》中其他清热开窍剂类药物替代。


83、          《药品目录》中“最高费用限额”怎样理解,如何选择用药?


《药品目录》中有部分同类药品,疗效相差不多,但价格差别较大,为了减少滥用高价药的倾向,对价格较贵的药品制定了“最高费用限额”,限额以上费用,由个人负担。临床医生和参保职工可根据病情和患者经济承受能力等具体情况选择使用。


例如:某同一规格的抗生素因其生产厂家不同,单价在10元至100元之间不等,“最高费用限额”定为70元。若选用单价为100元的药品,则限额以上的30元,由个人负担;若选用单价在70元以下的药品,则不需额外负担费用。


84、         使用《药品目录》内的药品是否受药品规格限制?


只要药品通用名、剂型以及商品名在药品目录中,医院在使用时不受药品规格的限制,除了100ml及100ml以上大容量注射液除外其他规格药品均可按规定纳入报销范围。大容量注射液(简称大输液)是指输液液体量为100ml及以上,在出厂时已添入主要治疗药品(注射剂成分)的大输液成品药,由于其较同品种的小针剂价格明显偏高,须经劳动保障行政部门对其价格进行比较,确定最高费用限额后,方可纳入医保报销范围。


85、          《药品目录》中的药品包括哪些剂型?


《药品目录》中的药品剂型涵盖广泛。主要有:(1)片剂:包括包衣片(含糖衣片、薄膜衣片、肠溶片等)、分散片、阴道片 、划痕片;(2)胶囊剂:包括普通胶囊剂,包括硬胶囊、软胶囊(胶丸)、肠溶胶囊;(3)注射剂:包括注射用溶液、注射液、注射用粉针(含冻干粉针),不包括100ml及100ml以上的大容量注射液;(4)丸:包括蜜丸、水蜜丸、水丸、糊丸、浓缩丸、腊丸和微丸;(5)冲剂:含根据药典或部颁标准规范后的颗粒剂。


86、         未列入基本医疗保险用药目录的药品主要有哪些?


①主要起营养滋补作用的药品;②部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;③用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂;④各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;⑤血液制品(规定的特殊适应症除外)、蛋白类制品;⑥劳动保障部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。


87、          《诊疗项目及医疗服务设施范围》包括的主要内容?


诊疗项目及医疗服务设施范围主要有项目名称、项目等级、自负比例、收费标准、计价单位、最高费用限额、限制使用范围等。其中项目等级、自负比例、最高费用限额、限制使用范围的含义与药品目录一致。收费标准、计价单位属于物价收费政策,是物价部门确定的收费标准。


88、         未列入基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗项目主要有哪些?


(1)服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。(2)非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减费、增肥、增高项目;各种健康体检;各种医疗咨询、医疗鉴定。(3)诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。(4)治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。(5)其他。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。


89、            哪些医疗服务设施费用不纳入基本医疗保险社会统筹金支付范围?


按照国家规定,基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括:就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费;文娱活动费以及其他特需生活服务费。


卡证管理篇


90、          怎么申领城镇居民医保卡?


已按规定参加城镇居民基本医疗保险的老年居民、重残人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构少年儿童,应携带本人身份证、户口簿等有效身份证件,到参保地的街道劳动保障服务中心申领城镇居民医疗卡,委托他人代办的,应同时提供代办人的有效身份证件及复印件。各类学校、托幼机构学生儿童由所在学校或托幼机构负责发放城镇居民医疗卡。


91、          城镇居民医保卡卡号无效或消磁怎么办?


城镇居民医疗卡刷卡时提示卡号无效或消磁,持卡人应携带本人身份证、户口簿等有效身份证件及复印件(委托他人代办的,须同时提供代办人的身份证或户口簿等有效证件及复印件),到社会保险经办机构办理写磁手续。


92、          城镇居民医保卡丢失怎么办?


持卡人若不慎丢失城镇居民医疗卡,应在最短的时间内向劳动保障部门进行电话挂失(24小时服务电话:12333),挂失时应同时提供姓名、身份证号码或居民医疗卡编号及个人相关信息;办理电话挂失后,城镇居民应携带本人身份证或户口簿等有效身份证件及复印件(委托他人代办的,须同时提供代办人的有效身份证件及复印件) ,到社会保险经办机构办理正式挂失并补办新卡。社会保险经办机构于7个工作日内为持卡人制发新卡。


93、          城镇居民医保卡挂失后又找到怎么办?


持卡人丢失城镇居民医疗卡,并办理电话挂失后,在办理正式挂失前又找回该卡的,持卡人应携带本人身份证、户口簿等有效身份证件及复印件(委托他人代办的,须同时提供代办人的有效身份证件及复印件) 到社会保险经办机构办理解挂手续,解挂后城镇居民医疗卡即恢复正常使用。


94、          城镇居民医保卡损坏怎么办?


城镇居民医疗卡损坏,应持损坏卡和本人身份证、户口簿等有效身份证件及复印件(委托他人代办的,须同时提供代办人的有效身份证件及复印件) 到就近的社会保险经办机构办理换卡手续。社会保险经办机构于7个工作日内为持卡人换发新卡。


95、          持挂失或注销卡使用被没收怎么办?


持卡人若持已被挂失或注销的城镇居民医疗卡到定点医疗机构使用,将被没收并送交至社会保险经办机构,持卡人应携带本人身份证、户口簿等有效身份证件及复印件(委托他人代办的,须同时提供代办人的有效身份证件及复印件)和《领卡凭证》,于三个工作日后到《领卡凭证》中指定的社会保险经办机构办理解挂、领卡或补卡手续。


96、          城镇居民医保卡中的个人信息如何查询?


城镇居民可拨打劳动和社会保障综合服务咨询电话:12333查询,也可以登陆青岛市劳动保障网(www.qd12333.gov.cn)查询。


97、          城镇居民到哪里办理医保卡的相关业务?


(一)劳动和社会保障综合服务咨询电话:  12333


(二)老年居民、重残人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构少年儿童以及民办或私立学校、托幼机构学生儿童因医保卡消磁、丢失等原因无法使用的,可就近选择以下的社会保险经办机构办理:


市社会劳动保险事业办公室外商投资企业管理处   香港中路12号丰合大厦C座205室 85028080


市社会劳动保险事业办公室市南区办事处  福州南路8号二楼,86010703


市社会劳动保险事业办公室市北区办事处  延吉路38号四楼,83668973


市社会劳动保险事业办公室四方区办事处  庆安路21号,85624527


市社会劳动保险事业办公室李沧区办事处  兴华路30号,84630973


城阳区社会劳动保险事业处  城阳区正阳路211号,87868031


崂山区社会保险基金管理中心  崂山区云岭路8号,88897855


黄岛区社会保障事业管理中心  开发区紫金山路38号,86896864—8254


保税区社会保障事业管理中心  保税区恒通写字楼劳动保障综合服务大厅,86769927


(三)各类公立学校、托幼机构学生儿童办理上述业务可就近选择以下的机关事业单位社会保险经办机构办理:


市国家机关事业单位社会保险事业办公室医疗保险处  福州南路8号二楼 ,86010725


市国家机关事业单位社会保险事业办公室市南区办事处   香港中路19号,85869103


市国家机关事业单位社会保险事业办公室市北区办事处   威海路138号, 83901032


市国家机关事业单位社会保险事业办公室四方区办事处   鞍山二路48号,83776001


市国家机关事业单位社会保险事业办公室李沧区办事处  书院路123号(交通银行3楼),87890965


城阳区社会劳动保险事业处  城阳区正阳路211号,87868031


崂山区社会保险基金管理中心  崂山区云岭路8号,88897855


黄岛区社会保障事业管理中心  开发区紫金山路38号,86896864—8229


保税区社会保障事业管理中心  保税区恒通写字楼劳动保障综合服务大厅,86769927


行政管理篇


98、          对收缴单位违规有什么处罚?


城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的,由市劳动保障行政部门责令限期改正;拒不改正的,对主要负责人和直接责任人分别处以500元以上1000元以下罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。


㈠不按规定收缴基本医疗保险费的;


㈡不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的;


㈢截留、挪用基本医疗保险费的。


99、          对定点社区卫生服务机构及其工作人员违规有什么处罚?


定点社区卫生服务机构及其工作人员有下列行为之一的,由市劳动保障行政部门对定点社区卫生服务机构处以5000元以上20000元以下罚款,对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款;情节严重的,暂停或取消其定点资格。


㈠伪造医疗文书,骗取医疗保险基金的;


㈡将不符合转诊条件的参保患者转诊的;


㈢未及时为参保患者办理转诊手续的;


㈣与医院恶意串通转诊的;


㈤其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。


100、       参保人员违反《规定》骗取基金的有什么处罚?


参保人骗取基本医疗保险基金的,由市劳动保障行政部门责令退还,并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款,暂停其一年的基本医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

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